INFORMATIONS AVANT PONTAGE FƒMORO-POPLITƒ ou FƒMORO-TIBIAL

 

Les examens ont montrŽ une atteinte importante de votre artre fŽmorale et/ou des artres qui lui font suite (artre politŽe au genou, artres tibiales ˆ la jambe) qui nŽcessite une intervention chirurgicale.

Afin de prendre une dŽcision en toute connaissance de cause, vous devez tre informŽ des risques encourus et des suites normalement prŽvisibles de lÕintervention.

Le Chirurgien et le MŽdecin AnesthŽsiste vous rencontreront en consultation prŽopŽratoire et vous expliqueront le dŽroulement de cette intervention. Cette fiche vous aidera ˆ vous prŽparer ˆ lÕintervention.

 

A QUOI SERT LÕARTERE FEMORALE SUPERFICIELLE ?

 

LÕartre fŽmorale superficielle est lÕartre nourricire principale de la jambe. Elle prend naissance au niveau du pli de lÕaine ˆ partir de lÕartre fŽmorale et se prolonge au niveau du genou par lÕartre poplitŽe. Dans la majoritŽ des cas, lorsquÕune artre se stŽnose (rŽtrŽcit) progressivement le rŽseau de supplŽance se dŽveloppe et assure une oxygŽnation normale de la jambe. Au cours dÕun effort (marche, course), les besoins musculaires augmentent et nŽcessitent un apport sanguin supplŽmentaire qui ne peut tre fourni lorsque lÕartre est rŽtrŽcie ou bouchŽe.

 

QUELLE LESION EST A LÕORIGINE DU RETRECISSEMENT DE LÕARTERE ?

 

La maladie athŽromateuse est ˆ lÕorigine de lÕimmense majoritŽ des lŽsions fŽmorales. La plaque athŽromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de lÕartre de lipides (graisses), de glucides (sucres), de tissus fibreux et de dŽp™ts calcaires. Cette plaque peut se compliquer en se fracturant ˆ lÕintŽrieur de lÕartre ce qui peut entra”ner soit une embolie soit une occlusion de lÕartre. Ces plaques athŽromateuses se dŽveloppent surtout au niveau des bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin. La maladie athŽromateuse est favorisŽe par les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, Hypertension artŽrielle, anomalies lipidiques (cholestŽrol), diabte.

 

COMMENT SE TRADUIT UNE ATTEINTE DE LÕARTERE FEMORALE SUPERFICIELLE ?

 

Les manifestations cliniques regroupŽes sous le terme dÕartŽrite sont liŽes au degrŽ de rŽtrŽcissement de lÕartre et sont classŽes en deux stades de gravitŽ croissante :

- Douleurs dÕeffort : douleur ˆ type de crampe ou de sensation de fatigue de certains groupes musculaires (mollet, pied), dŽclenchŽe par lÕexercice physique et disparaissant au repos. Cette douleur survient ˆ la marche, jamais au repos ou ˆ la station debout. Il peut Žgalement sÕagir de sensation de serrement, de torsion, de bržlures ou dÕun simple engourdissement du membre. La distance parcourue avant la survenue de la douleur (pŽrimtre de marche) peut varier de moins de 50 mtres ˆ plus de 500 mtres et constitue un bon indice de sŽvŽritŽ et de surveillance de lÕartŽrite.

- Douleurs de repos : il sÕagit de douleurs nocturnes intenses, souvent intolŽrables, siŽgeant au niveau des extrŽmitŽs (orteils, pieds) qui sont froides. Ces douleurs obligent le patient ˆ se lever ou ˆ laisser pendre les jambes hors du lit et cdent alors trs progressivement. Elles traduisent un degrŽ plus avancŽ de la maladie et nŽcessitent un avis mŽdical urgent avant la survenue de complications.

- Plaies et gangrne constituent le degrŽ le plus avancŽ de la maladie et imposent une prise en charge rapide dans une unitŽ spŽcialisŽe, faute de quoi le risque dÕamputation du membre est important. Dans ces conditions, les lŽsions artŽrielles dŽpassent souvent la fŽmorale superficielle et touchent plusieurs territoires.

 

EXISTE T Õ IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?

 

Le traitement mŽdical doit tre systŽmatiquement dŽbutŽ et poursuivi, soit isolŽment, soit en association avec lÕintervention chirurgicale. Il comprend :

- La lutte contre les " facteurs de risque vasculaire " par des mesures hygiŽno-diŽtŽtiques (marche rŽgulire, arrt du tabac, rŽgime alimentaire).

- Les mŽdicaments vasodilatateurs : des Žtudes ont permis dÕobjectiver une amŽlioration dÕenviron 50% du pŽrimtre de marche. Leur efficacitŽ sur lՎvolution ˆ long terme de la maladie est contestŽe.

- Les mŽdicaments anti-agrŽgant plaquettaire (Aspirine, Plavix) ont prouvŽ leur efficacitŽ surtout en terme de prŽvention de la survenue dÕaccidents cardio-vasculaires secondaires (rŽduction du risque de 25%).

 

Le traitement Chirurgical nÕest proposŽ quÕen cas de gne fonctionnelle marquŽe aprs traitement mŽdical ou au stade de douleurs de repos ou de complications.

 

QUELLES SONT LES MODALITES DE LÕINTERVENTION CHIRURGICALE ?

 

- LÕintervention est pratiquŽe sous anesthŽsie gŽnŽrale ou sous anesthŽsie loco-rŽgionale. Le MŽdecin AnesthŽsiste vous prŽcisera les modalitŽs, les avantages et les risques de la technique choisie. - LÕintervention de base est le pontage fŽmoro-poplitŽ veineux ou prothŽtique. Il consiste ˆ court-circuiter le segment dÕartre pathologique soit par une prothŽse (Dacron, Goretex) soit par une veine superficielle (veine saphne). Cette intervention nŽcessite au minimum deux incisions : la premire situŽe au niveau de lÕaine permet de raccorder la prothse ou la veine ˆ lÕartre fŽmorale, la deuxime au dessus ou au dessous du genou est utilisŽe pour le raccordement (anastomose) au niveau de lÕartre poplitŽe. Dans le cas des pontages veineux, plusieurs incisions supplŽmentaires sur la cuisse, sont en gŽnŽral nŽcessaires pour ligaturer les branches de la veine.

- En cas de pontage plus distal, le pontage veineux est prŽfŽrable, mais en cas de mauvaise qualitŽ de la veine ou dՎveinage antŽrieur (stripping), une prothse peut tre utilisŽe.

- La durŽe de lÕhospitalisation varie de 5 ˆ 10 jours. Les soins postopŽratoires sont limitŽs aux pansements et aux injections sous-cutanŽes dÕanticoagulant.

- A la sortie, un traitement anti-agrŽgant plaquettaire est dŽbutŽ. Vous serez revu en consultation par votre Chirurgien un mois aprs votre sortie du service, puis au 3me et 6me mois par votre MŽdecin SpŽcialiste pour un Echo-doppler de contr™le.

 

QUELS SONT LES INCIDENTS ET ACCIDENTS POSSIBLES AU COURS DE LÕINTERVENTION ?

 

En dŽpit de tout le soin apportŽ, il peut se produire au cours de lÕintervention, dans de rares cas des incidents ou accidents qui sont pour la plupart aussit™t identifiŽs et traitŽs. Il peut sÕagir :

- HŽmorragie par blessure artŽrielle ou veineuse. La transfusion de produits sanguins reste exceptionnelle au cours de ce type dÕintervention.

- LŽsions nerveuses. Dans la majoritŽ des cas, il sÕagit de contusion nerveuse responsables de troubles passagers. LÕatteinte des nerfs sensitifs fŽmoraux est frŽquente et se traduit par une zone dÕinsensibilitŽ ou des douleurs ˆ type de dŽcharges Žlectriques sur la face antŽrieure ou interne de la cuisse. Les douleurs rŽgressent en gŽnŽral rapidement, mais les troubles sensitifs peuvent persister plusieurs mois.

- Accidents dÕanesthŽsie, exceptionnels. Une information spŽcifique vous sera dŽlivrŽe par le mŽdecin au cours de la consultation prŽopŽratoire.

 

QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR APRES LÕINTERVENTION ?

 

Des complications spŽcifiques peuvent appara”tre dans la pŽriode postopŽratoire immŽdiate :

- Un hŽmatome favorisŽ par lÕutilisation des anticoagulants et les frŽquentes poussŽes dÕhypertension artŽrielle. Il se traduit par un gonflement douloureux. SÕil est important, il peut nŽcessiter une rŽintervention chirurgicale.

- Les complications lymphatiques sont constatŽes au niveau du pli de lÕaine.

„ Žpanchement de lymphe (lymphorrŽe)

„ ou tumŽfaction (lymphocle).

Si cet Žcoulement ne se tarit pas spontanŽment, il peut tre prŽfŽrable de rŽintervenir pour ligaturer les vaisseaux lymphatiques responsables.

- PhlŽbite et embolie pulmonaire sont exceptionnelles et font lÕobjet dÕune prŽvention systŽmatique au cours de lÕhospitalisation (anticoagulant, lever prŽcoce).

- LÕinfection, plus frŽquente si le pontage est rŽalisŽ pour traiter une plaie ou un dŽbut de gangrne. Elle peut tre superficielle ou profonde. Elle est plus grave en cas de pontage prothŽtique, elle impose alors une rŽintervention avec ablation de la prothse et rŽalisation dÕun pontage veineux.

- La thrombose (pontage obstruŽ) peut survenir soit immŽdiatement aprs lÕintervention, soit au cours de lÕhospitalisation. Elle traduit le plus souvent un problme technique (veine de mauvaise qualitŽ, artre receveuse trop ab”mŽe...) et peut obliger ˆ une rŽintervention immŽdiate. LorsquÕun nouveau pontage nÕest techniquement pas rŽalisable, lՎvolution de lÕartŽrite peut tre dŽfavorable avec apparition de douleurs insupportables et de gangrne, qui font discuter de la nŽcessitŽ dÕune amputation.

Au dŽcours de lÕintervention, il est frŽquent dÕobserver un gonflement plus ou moins important du pied, de la cheville, voire de la jambe. Cette rŽaction est normale. Elle est liŽe dÕune part ˆ la revascularisation, dÕautre part au traumatisme des vaisseaux lymphatiques en per-opŽratoire. Cet Ļdme cde spontanŽment en 1 ˆ 2 mois, mais il peut nŽcessiter un traitement spŽcifique (contention, drainage lymphatique). Exceptionnellement, il reste dŽfinitif.

A distance, les rŽsultats de ces interventions sont globalement satisfaisants avec une permŽabilitŽ moyenne de 50 ˆ 70 % ˆ cinq ans, au prix dÕune surveillance rŽgulire afin de dŽpister une Žventuelle dŽgradation progressive des zones de " raccordement " entre le pontage et les artres.