INFORMATIONS AVANT TRAITEMENT DÕUNE STƒNOSE CAROTIDIENNE

 

QUÕEST-CE QUÕUNE STƒNOSE CAROTIDIENNE ?

 

Les lŽsions des artres carotides consistent en des modifications de la paroi artŽrielle qui entra”nent un rŽtrŽcissement (stŽnose) et exposent ˆ des accidents vasculaires cŽrŽbraux. Ceux-ci peuvent se traduire par des dŽficits localisŽs ou intŽressant tout lÕhŽmicorps de la motricitŽ et/ou de la sensibilitŽ, par des troubles neuro-vŽgŽtatifs (altŽrations de conscience, de la parole, des fonctions vitales) ou par des troubles oculaires.

 

Le cerveau est irriguŽ par quatre artres. Il existe deux artres carotides et deux artres vertŽbrales droites et gauches. Ces artres se rŽunissent ˆ la base du cerveau, ˆ lÕintŽrieur du cr‰ne, et distribuent le sang ˆ la totalitŽ du cerveau. Dans la majoritŽ des cas, lorsquÕune artre se stŽnose (rŽtrŽcit) progressivement le rŽseau de supplŽance se dŽveloppe et assure une oxygŽnation normale du cerveau.

 

La maladie athŽromateuse (artŽriosclŽrose) est ˆ lÕorigine de lÕimmense majoritŽ des lŽsions carotidiennes. La plaque athŽromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de lÕartre de lipides (graisses), de glucides (sucres), de tissus fibreux et de dŽp™ts calcaires. Cette plaque peut se compliquer en se fracturant ˆ lÕintŽrieur de lÕartre ce qui peut entra”ner soit une embolie cŽrŽbrale soit une occlusion de lÕartre. Ces plaques athŽromateuses se dŽveloppent surtout au niveau des bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin. Chez lÕhomme la bifurcation carotidienne est situŽe au niveau du cou , au niveau de lÕangle de la machoire. La maladie athŽromateuse est favorisŽe par les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, hypertension artŽrielle, anomalies lipidiques (cholestŽrol), diabte.

 

Le risque dՎvolution spontanŽe de la lŽsion carotidienne justifie lՎtude de ses caractŽristiques, la recherche dÕune atteinte dÕautres territoires artŽriels (aorte, coronaires, artres viscŽrales, artres des membres), lÕexistence de pathologies dÕautres organes par des examens non invasifs ou invasifs (Žchographie-doppler, scanner, IRM, artŽriographie,É). Un examen est qualifiŽ dÕinvasif lorsquÕil comporte un risque de complications telles quÕune infection, lÕocclusion dÕun vaisseau ou les effets liŽs ˆ lÕinjection dÕun produit de contraste.

Ces examens sont destinŽs ˆ prŽciser sÕil existe une indication opŽratoire et ˆ prŽvoir les risques dÕune intervention. Une indication opŽratoire est portŽe si le risque dՎvolution malgrŽ un traitement mŽdical de la lŽsion carotidienne est jugŽ supŽrieur ˆ celui dÕune intervention chirurgicale.

 

EXISTE T ÔIL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?

 

Pour les stŽnoses carotidiennes modŽrŽes ou moyennement serrŽes( pour lesquelles aucune intervention chirurgicale nÕest nŽcessaire ), et aprs lÕopŽration (pour les stŽnoses serrŽes), la prescription dÕun traitement mŽdical anti-agrŽgant plaquettaire est la rgle. Cette thŽrapeutique a prouvŽ son efficacitŽ : diminution des Accidents Vasculaires CŽrŽbraux de plus de 20% et des Infarctus du Myocarde de 30%. Les mŽdicaments de rŽfŽrence sont lÕAspirine et le Clopidogrel (Plavix). La lutte contre les facteurs de risque vasculaire par des mesures hygiŽno-diŽtŽtiques et mŽdicamenteuses permet dÕespŽrer la stabilisation des lŽsions.

 

La chirurgie nÕest envisagŽe que lorsque le rŽtrŽcissement de lÕartre est supŽrieur ˆ 70 %. Le bŽnŽfice de la chirurgie carotidienne a ŽtŽ clairement affirmŽ par plusieurs grandes Žtudes EuropŽennes et AmŽricaines. Elle permet de rŽduire le risque dÕaccident vasculaire cŽrŽbral de 80% pour les rŽtrŽcissements symptomatiques et de 50 % pour les atteintes asymptomatiques.

 

QUELLES SONT LES MODALITES DE LÕINTERVENTION CHIRURGICALE ?

 

¥ LÕintervention chirurgicale classique consiste ˆ retirer lÕintŽrieur de la paroi de lÕartre lŽsŽe (endartŽriectomie). LÕartre est ensuite refermŽe, au besoin Žlargie par suture dÕun segment de prothse (patch). Dans des cas plus rares, lÕartre est remplacŽe par un pontage.

¥ Au cours de lÕintervention, la circulation est interrompue par clampage, ce qui comporte un risque de complications neurologiques. Un test de clampage vŽrifiant la tolŽrance du cerveau ˆ lÕinterruption du flux artŽriel carotidien permet, en cours dÕintervention, si la tolŽrance est mauvaise, de mettre en place une dŽrivation temporaire du sang (shunt). Le risque de complication neurologique peut tre majorŽ par des anomalies touchant les autres artres ˆ destinŽe cŽrŽbrale.

LÕincision est refermŽe par du fil rŽsorbable ou des agrafes sur un drain aspiratif. La durŽe de lÕhospitalisation varie de 3 ˆ 5 jours. Les soins postopŽratoires sont limitŽs aux pansements et Žventuellement aux injections sous-cutanŽes dÕanticoagulant.

 

¥ Dans certains cas, une alternative au traitement chirugical classique peut tre proposŽe : le traitement endovasculaire, qui consiste ˆ dilater lÕartre au moyen dÕun ballonnet et ˆ mettre en place une endoprothse mŽtallique sous contr™le artŽriographique. Cette intervention ne fait pas actuellement lÕobjet dÕune prise en charge par la Caisse dÕAssurance Maladie. Des difficultŽs lors de la procŽdure peuvent justifier le recours ˆ la technique chirurgicale classique. La procŽdure endovasculaire comporte un risque de migration de dŽbris dÕathŽrome ou de caillots qui peut occasionner une complication neurologique. LÕincertitude sur les rŽsultats ˆ moyen terme du traitement endovasculaire rendent impŽratif un suivi rŽgulier.

 

QUELS SONT LES INCIDENTS ET ACCIDENTS POSSIBLES AU COURS DE LÕINTERVENTION ?

 

En dŽpit de tout le soin apportŽ, il peut se produire au cours de lÕintervention, des incidents ou accidents qui sont pour la plupart aussit™t identifiŽs et traitŽs. Il peut sÕagir de :

- LŽsions des nerfs pŽriphŽriques: dans la majoritŽ des cas, il sÕagit de contusion nerveuse responsables de troubles passagers, rŽgressifs en quelques semaines :

¥ lÕatteinte des nerfs sensitifs cervicaux est frŽquente et se traduit par une anesthŽsie de la m‰choire et du lobe de lÕoreille;

¥ Beaucoup plus rarement : lÕatteinte de la branche mentonnire du nerf facial entra”ne une asymŽtrie du visage avec chute de la commissure labiale; les lŽsions des nerfs laryngŽs sont responsables de troubles de la voix et nŽcessitent un avis spŽcialisŽ (ORL). LÕatteinte de la douzime paire cr‰nienne entra”ne la paralysie de la moitiŽ de la langue et du voile du palais avec gne ˆ la mastication et ˆ la dŽglutition.

- Accident vasculaire cŽrŽbral: il est en rapport soit avec une mauvaise tolŽrance du cerveau ˆ lÕinterruption brutale du flux sanguin soit avec une embolie cŽrŽbrale en cours dÕintervention. Il sÕagit le plus souvent dÕun accident limitŽ, rapidement rŽgressif mais il peut sÕagir dÕun accident dŽfinitif.

- Les accidents dÕanesthŽsie sont exceptionnels. LÕintervention est pratiquŽe sous anesthŽsie gŽnŽrale ou sous anesthŽsie loco-rŽgionale. Le MŽdecin AnesthŽsiste vous prŽcisera, au cours de la consultation dÕAnesthŽsie prŽopŽratoire, les modalitŽs, les avantages et les risques de la technique choisie

 

QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR APRES LÕINTERVENTION ?

 

Quelle que soit la technique utilisŽe, le traitement dÕune lŽsion carotidienne comporte des risques neurologiques cardiologiques, pulmonaires, et rŽnaux. La chirurgie artŽrielle comporte en outre un risque dÕinfection, dÕhŽmorragie, de thrombose ou dÕembolie. Ces risques justifient la prescription dÕanticoagulants.

 

Deux complications spŽcifiques ˆ la chirurgie carotidienne peuvent appara”tre dans la pŽriode postopŽratoire immŽdiate :

- LÕhŽmatome cervical compressif favorisŽ par lÕutilisation des anticoagulants et les frŽquentes poussŽes dÕhypertension artŽrielle. Il se traduit par un gonflement douloureux du cou et une gne respiratoire. SÕil est important, il peut nŽcessiter une rŽintervention chirurgicale.

- LÕaccident vasculaire cŽrŽbral, dont les causes sont variŽes (embolie cŽrŽbrale, poussŽe hypertensive, É) peut nŽcessiter des examens complŽmentaires en urgence (scanner, Žcho-doppler) pour dŽcider dÕune Žventuelle reprise chirurgicale. Le risque neurologique pendant ou aprs lÕintervention est actuellement infŽrieur ˆ 3 % dans les Žquipes spŽcialisŽes.

- Les douleurs cicatricielles sont rares et parfois en rapport avec la survenue dÕun nŽvrome sur les branches du plexus cervical superficiel. Ces douleurs peuvent justifier une consultation spŽcialisŽe afin de dŽterminer la prise en charge la plus adaptŽe ˆ chaque cas (antalgiques, infiltrations, reprise chirurgicale).

 

A distance, les rŽsultats de cette intervention sont globalement bons avec un risque de restŽnose commun ˆ toutes les interventions sur le systme artŽriel. Cette restŽnose est liŽe ˆ une mauvaise " cicatrisation " de lÕartre qui se rŽtrŽcit progressivement. Ce risque est maximum au cours de la premire annŽe, son mŽcanisme et sa prŽvention ne sont ˆ lÕheure actuelle pas Žtablis.