INFORMATIONS AVANT TRAITEMENT DÕUN ANƒVRISME AORTIQUE

 

Les anŽvrismes sont des dilatations liŽes aux modifications de la paroi des artres, qui, associŽes ˆ lÕaugmentation du diamtre de lÕartre, font courir un risque de complications, dont la principale est la rupture aortique, qui comporte un risque vital.

LÕanŽvrisme de lÕaorte abdominale est une maladie de la paroi artŽrielle, responsable dÕune augmentation progressive du diamtre et dÕune fragilitŽ de la paroi, qui survient essentiellement ˆ partir de la soixantaine. JusquÕau dŽbut des annŽes 80, on considŽrait que ces anŽvrismes Žtaient essentiellement liŽs au dŽveloppement de lÕathŽrosclŽrose et donc en rapport avec les facteurs de risque cardio-vasculaire (tabac, hypertension artŽrielle, cholestŽrol...). Des donnŽes rŽcentes tŽmoignent du r™le de facteurs gŽnŽtiques qui prŽcipiteraient lՎvolution de cette maladie. MalgrŽ lÕexistence de formes familiales, le marqueur gŽnŽtique nÕa pas encore ŽtŽ localisŽ.

Les anŽvrismes de lÕaorte Žtant le plus souvent asymptomatiques, le diagnostic peut tre fait dans plusieurs circonstances :

- Fortuitement au cours dÕun examen clinique (masse abdominale battante) ou radiologique (Žchographie, scanner) rŽalisŽ pour une autre pathologie.

- Au cours du bilan dÕune artŽrite des membres infŽrieurs ou chez les sujets ˆ haut risque.

- A lÕoccasion dÕune complication aigu‘ (embolie, rupture +++).

 

EXISTE T Õ IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?

 

La place du traitement mŽdical est restreinte. La correction des facteurs de risque cardio-vasculaire est nŽcessaire (arrt du tabac, rgles hygiŽno-diŽtŽtiques). Certaines Žquipes ont proposŽ, de faon empirique, lÕutilisation de traitement mŽdical (bta-bloquant) afin de ralentir lՎvolution des anŽvrismes. LÕefficacitŽ de ce traitement nÕest pas dŽmontrŽe.

Le taux moyen de croissance des anŽvrismes est estimŽ ˆ environ 10 % par an. LÕextrme gravitŽ de la rupture (80 % de mortalitŽ) justifie le traitement chirurgical des anŽvrismes dont le diamtre est supŽrieur ˆ 5 cm.

Le risque dՎvolution spontanŽe de lÕanŽvrisme justifie lՎtude de ses caractŽristiques, la recherche dÕune atteinte dÕautres territoires artŽriels (cerveau, coronaires, artres viscŽrales, artres des membres), lÕexistence de pathologies dÕautres organes (poumon, rein) par des examens non invasifs ou invasifs (Žchographie-doppler, scanner, IRM, artŽriographie, É). Un examen est qualifiŽ dÕinvasif lorsquÕil comporte un risque de qui justifie des prŽcautions pour Žviter des complications telles quÕune infection, lÕocclusion dÕun vaisseau ou les effets liŽs ˆ lÕinjection dÕun produit de contraste.

Ces examens sont destinŽs ˆ prŽciser sÕil existe une indication opŽratoire et ˆ prŽvoir les risques dÕune intervention. Une indication opŽratoire est portŽe si le risque dՎvolution spontanŽe de lÕanŽvrisme est jugŽ supŽrieur ˆ celui dÕune intervention chirurgicale.

 

QUELLES SONT LES MODALITES DE LÕINTERVENTION CHIRURGICALE ?

 

Le principe de base de lÕintervention consiste ˆ exclure la poche anŽvrismale de la circulation sanguine. Selon le type de chirurgie, diverses modalitŽs dÕanesthŽsie (loco-rŽgionale, gŽnŽrale) sont possibles : elles vous seront expliquŽes lors de la consultation dÕanesthŽsie prŽ-opŽratoire o sera dŽcidŽ le type dÕanesthŽsie le plus adaptŽ ˆ votre cas.

 

¥ LÕintervention chirurgicale classique, ou " mise ˆ plat - greffe ", consiste ˆ remplacer le segment dÕartre touchŽ par lÕanŽvrisme par une prothse vasculaire, tubulaire ou bifurquŽe en polyester (Dacron) ou en PTFE (Goretex). La mise en place de cette prothse se fait en ouvrant lÕabdomen ou en passant en arrire du pŽritoinepar une incision latŽrale du flanc. Elle peut sÕaccompagner de lÕexclusion de collatŽrales importantes qui, dans certains cas, peuvent tre ˆ lÕorigine dÕune ischŽmie viscŽrale. Le pontage prothŽtique peut tre prolongŽ sur les artres iliaques ou fŽmorales en fonction de lÕextension de lÕanŽvrisme. La durŽe dÕhospitalisation varie de 8 ˆ 15 jours, dont 24h minimum en unitŽ de Soins Intensifs.

 

¥ Dans certains cas, une alternative au traitement chirugical classique peut tre proposŽe : le traitement endovasculaire, qui consiste ˆ introduire par lÕartre fŽmorale une prothse, comprimŽe dans une gaine, qui est dŽployŽe dans lÕaorte, sous contr™le artŽriographique. Des difficultŽs lors de la mise en place de la prothse peuvent justifier pendant lÕintervention la pose dÕune prothse aorto-bi-iliaque ou aorto-bi-fŽmorale par la technique chirurgicale classique. LÕincertitude sur les rŽsultats ˆ moyen terme du traitement endovasculaire rendent impŽratif un suivi rŽgulier avec rŽalisation dÕun scanner dans le premier mois opŽratoire, ˆ 6 mois, ˆ un an, puis tous les ans. La durŽe moyenne de lÕhospitalisation est de 5 jours.

 

QUELS SONT LES ACCIDENTS ET INCIDENTS POSSIBLES AU COURS DE LÔINTERVENTION ?

 

En dŽpit de tout le soin apportŽ, il peut se produire au cours de lÕintervention, dans de rares cas, des incidents qui sont pour la plupart aussit™t identifiŽs et traitŽs. Il peut sÕagir :

- Plaies des vaisseaux de voisinage (veine cave infŽrieure, veines iliaques), responsables dÕhŽmorragies importantes. Elles peuvent nŽcessiter une transfusion de produits sanguins.

- La conversion chirurgicale (chirurgie classique) en cas de traitement endovasculaire (0-15 %) peut tre liŽe ˆ lÕimpossibilitŽ de dŽployer correctement lÕendoprothse, ou ˆ une complication artŽrielle (rupture, thrombose). Elle devient de plus en plus rare avec lÕamŽlioration du matŽriel et le respect dÕindications strictes.

- Accidents dÕanesthŽsie : ils sont exceptionnels. Une information spŽcifique vous sera dŽlivrŽe au cours de la consultation prŽopŽratoire.

 

QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR APRES LÕINTERVENTION ?

 

Quelle que soit la technique utilisŽe, le traitement dÕun anŽvrisme de lÕaorte comporte des risques cardiologiques, pulmonaires, rŽnaux et digestifs. La chirurgie artŽrielle pŽriphŽrique comporte en outre un risque dÕinfection, dÕhŽmorragie, de thrombose ou dÕembolie pŽriphŽrique. Ces risques justifient la prescription dÕanticoagulants et une surveillance en unitŽ de soins intensifs pendant les jours qui suivent lÕintervention.

- HŽmorragie : elle survient essentiellement dans les 48 premires heures et peut rendre indispensable une transfusion et une rŽintervention chirurgicale rapide.

- IschŽmie aigu‘ et embolies artŽrielles sont la consŽquence de lÕobstruction du pontage ou de la mobilisation du dŽp™t de caillots situŽs dans la poche anŽvrismale. Dans les cas extrmes, cela peut aboutir ˆ une amputation de tout ou une partie des membres infŽrieurs.

- Insuffisance rŽnale aigu‘, le plus souvent consŽquence de complications multiples (hŽmorragie, ischŽmie), elle peut nŽcessiter le recours, le plus souvent provisoire, ˆ lÕhŽmodialyse (rein artificiel). Il sÕagit parfois de lÕaggravation dÕune insuffisance rŽnale prŽexistante.

- Insuffisance respiratoire aigu‘, en rapport avec la dŽcompensation dÕune atteinte respiratoire antŽrieure (bronchite chronique) ou avec la survenue dÕune complication infectieuse (pneumopathie, surinfection bronchique). Elle peut prolonger la durŽe de la ventilation assistŽe et donc le sŽjour en RŽanimation.

- Infarctus intestinal, le plus souvent localisŽ ˆ la partie terminale du colon gauche, vascularisŽe par lÕartre mŽsentŽrique infŽrieure. Ce risque est minimisŽ par le respect dÕune tactique chirurgicale rigoureuse.

- Complications cardiaques, dominŽes par le risque dÕinfarctus du myocarde. Ces complications justifient la rŽalisation dÕun bilan prŽopŽratoire (Žchographie, scintigraphie, coronarographie) ˆ la recherche dÕune atteinte coronarienne sŽvre, qui devrait tre traitŽe avant la chirurgie aortique.

- PhlŽbite et embolie pulmonaire : le risque est faible, prŽvenu par la prescription systŽmatique dÕun traitement anticoagulant.

- La mortalitŽ globale varie de 3 ˆ 7 % pour la chirurgie classique, dans les publications internationales.

 

A distance, les rŽsultats de la chirurgie classique sont bons. Des problmes de fragilitŽ de la paroi abdominale (Žventration), de troubles sexuels (Žjaculation rŽtrograde) et dՎvolutivitŽ de la pathologie anŽvrismale peuvent survenir et justifient une surveillance rŽgulire de tous les opŽrŽs.

Dans lՎtat actuel des connaissances, en raison de lÕincertitude sur le devenir ˆ long terme des endoprothses aortiques, un suivi rŽgulier est impŽratif. Le risque essentiel est reprŽsentŽ par la persistance ou lÕapparition de " fuites " (5 Ð 40 %) en rapport avec une mauvaise ŽtanchŽitŽ de la prothse ou avec la persistance dÕartres alimentant lÕanŽvrisme (lombaires, mŽsentŽrique). Ces fuites doivent tre dŽpistŽes et traitŽes car elles risquent de contribuer ˆ lՎvolutivitŽ de lÕanŽvrisme (rupture).