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schéma

 

 

Dissections

 

La dissection aortique est un clivage longitudinal de la media aortique (tunique intermédiaire de la paroi) par une entrée sanguine à partir d’une déchirure de l'intima (tunique interne). Le clivage de la média crée un double cylindre. Le cylindre externe, rempli par un hématome, est aussi appelé faux chenal. L'extension de la dissection se fait le plus souvent vers le bas, et les différentes branches de l'aorte peuvent être concernées par la dissection.

 

Les anomalies de la média sont la conséquence de plusieurs facteurs:
- l'hypertension artérielle présente dans 90% des cas,
- l'athérome des vasa-vasorum (petits vaisseaux nourriciers de la paroi) est responsable de la fragilité de la média
- la médianécrose kystique est un marqueur non-spécifique de l'atteinte du tissu conjonctif de la media.
Il est possible de l'observer dans les aortes « vieillissantes », mais les lésions sont plus caractéristiques dans des maladies comme le syndrome de Marfan, la coarctation ou la bicuspidie aortique.

 

La douleur thoracique est le symptôme le plus fréquent (90%). Elle est spontanée, rarement provoquée par un effort, son intensité est d'emblée maximale, son siège est rétrosternal, et elle irradie dans le dos.
Si l'état général peut être respecté, on constate souvent des signes d'anémie. L'hypertension artérielle est fréquente. D’autres signes sont présents selon l’extension de la dissection à la valve aortique, ou aux branches de l’aorte. Le diagnostic repose sur le scanner en urgence.


La rupture est le risque majeur, immédiatement mortel. D'autres complications sont à redouter:

  • infarctus du myocarde par atteinte coronaire
  • symptômes neurologiques par atteinte des artères cervicales
  • insuffisance rénale par atteinte des artères rénales
  • atteinte des artères digestives

En l'absence de traitement, 3% des patients font une mort subite au décours immédiat de la douleur, 1/3 meurent dans les 24h, 70% dans la semaine.
Une hospitalisation en urgence s'impose donc et le traitement médical repose sur les médicaments hypotenseurs, pour tenter de limiter l'extension de la dissection. La chirurgie a révolutionné le pronostic des dissections aortiques.

 

 

anévrisme de l'aorte abdominale

 

Types de dissection :
Il existe plusieurs classifications selon le point d'entrée du faux chenal (partie dilatée en brun) et l'extension en hauteur. La classification de Stanford distingue le type A à gauche (Aorte ascendante et/ou crosse aortique) et le type B à droite (Aorte descendante).

Il existe plusieurs types de dissection.

L'orifice d'entrée du sang siège le plus souvent au niveau de l'aorte ascendante (dissection de type A, à gauche) mais aussi au pied de la sous clavière gauche (type B à droite), n’intéressant que l’aorte descendante.
Inconstamment existe une ou plusieurs brèches de réentrée au niveau de l'aorte abdominale.

 

Dissection de type A
La chirurgie est indiquée en raison du risque élevé de rupture. L'intervention sous circulation extra-corporelle et sternotomie médiane procède à la résection de l’aorte ascendante et de son orifice d'entrée, et à son remplacement par une prothèse en dacron.

 

Dissection de type B
La chirurgie n'est indiquée qu'en cas de complication ou d'échec du traitement médical

 


 

 

 

scanner dissection
 
Bental

Scanner d'une dissection
de type B :

Le faux chenal aortique occupe presque toute la circonférence de l'aorte dilatée. Le vrai chenal est comprimé, visible de 8 h à 11 h sous forme d'un croissant plus clair.

Traitement d'une dissection
de type A :

Un pontage réalisé sous circulation extra-corporelle remplace l'aorte. La réimplantation des coronaires et un remplacement de la valve aortique peuvent être nécessaires.

 

 

Plusieurs types d'intervention chirurgicales peuvent être proposés dans les dissections de type B:

- la chirurgie classique consiste à remplacer la portion d'aorte disséquée par une prothèse, ou à exclure par un pontage cette zone disséquée.
- certains ont proposé de réaliser une fenestration par voie endovasculaire: on réalise une large brèche entre vrai et faux chenal. Des endoprothèses (Stents) peuvent également être placées pour maintenir la perméabilité des artères viscérales comprimées par le faux chenal.
- notre équipe développe le traitement par endoprothèses couvertes: ce traitement endovasculaire, dérivé de celui des anévrismes, consiste à introduire par voie fémorale une prothèse armée d'une structure métallique, comprimée dans un introducteur. La prothèse est larguée au niveau de la porte d'entrée de la dissection, et le faux chenal est ainsi exclu de la circulation, ce qui prévient la rupture. C'est ce qu'illustrent les artériographies ci-dessous: le faux chenal, visible sur le cliché de gauche après la naissance de l'artère sous-clavière, n'est plus injecté sur le cliché de droite, après déploiement de l'endoprothèse couverte, dont on voit l'armature métallique.

 

avant

après

 

Dernière modification
le 01/06/11

 
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